نقد اجتماعی بنیادهای اخلاقی و علمی روانپزشکی

تامس استفان ساس (۱۹۲۰-۲۰۱۲)، روانپزشک، روانکاو و آکادمیسین شهیری بود که بخش عمده خدماتش را به عنوان استاد روانپزشکی در دانشگاه ایالتی نیویورک و دانشگاه پزشکی سیراکوز گذراند. ساس عضو شاخص دائمی انجمن روانپزشکی امریکا و انجمن روانکاوان امریکا بود. اشتهارش بواسطه نقد اجتماعی بنیادهای اخلاقی و علمی روانپزشکی، همچنین نقد آنچه او کنترل اجتماعی اهداف پزشکی در جامعه مدرن می دید و نقد علم باوری است. دو کتاب «اسطوره بیماری روانی» (۱۹۶۱) و «ابداع دیوانگی» (۱۹۷۰) دربرگیرنده خلاصه و عصاره استدلالهای او در این زمینه است. ساس در سراسر دوره فعالیت علمی خود دلیل می آورد که بیماری روانی یک استعاره از مشکلات انسان در زندگی است و اینکه بیماری روانی به مفهومی که بیماری سرطان واقعی است، واقعی نیست. به استثنای اندکی از بیماریهای قابل شناسایی مغزی، نظیر بیماری آلزایمر، نه آزمونهای زیست شناختی یا شیمیایی و نه یافته های bipsy یا necropsy برای اثبات یا ابطال تشخیص های DSM وجود ندارد؛ یعنی، هیچ روش عینی برای شناسایی حضور یا فقدان بیماری روانی در دسترس نیست. ساس در سراسر دوره فعالیت علمی اش تاکید داشت که ضد روانپزشکی (anti-psychiatry) نیست بلکه بیشتر یک معتقد به روانپزشکی ضد-قهری (anti-coercive psychiatry) است. او مخالف مصمم و ثابت قدم قوانین مربوط به الزام و درمان اجباری روانپزشکی بود اما هم معتقد به ارائه خدمات رواندرمانی و روانپزشکی به بزرگسالانی بود که رضایت به این کار داشتند و هم خود در کسوت روانپزشک و رواندرمانگر چنین خدماتی را ارائه می داد. دیدگاهایش درباره درمان از خاستگاه های لیبرتارینی اش تغذیه می کرد که مبتنی بر این اصول بود که هر شخصی از حق خود-مالکیتی جسم و روانش برخوردار است و از این حق برخوردار است که از خشونت دیگران در امان بماند و به همین واسطه هم از جهان آزاد و هم کشورهای کمونیستی به دلیل نوع استفاده ای که از روانپزشکی می کردند، انتقاد داشت. او معتقد بود که خودکشی، پراکتیس پزشکی، مصرف و فروش داروها و روابط جنسی باید محرمانه، استوار به قرارداد، مجاز و قانونی باشد.

اسطوره بیماری روانی
ساس مقاله «اسطوره بیماری روانی» را در سال ۱۹۶۱ در مجله «روانشناس امریکایی» به چاپ رساند و یکسال بعد کتاب مفصلتری با این نام نوشت که گویا به فارسی ترجمه شده است و متاسفانه بدان دسترسی ندارم. پنجاه سال بعد، احتمالاً در سال ۲۰۰۹ یعنی سه سال قبل از مرگش، مقدمه ای بر چاپ جدید کتاب نوشت و آنگونه که از محتوای ناامیدانه این مقدمه برمی آید، دیدگاهش نه تنها درباره علم روانپزشکی تعدیل نیافت بلکه افراطی تر شد و براستی باور آورده بود که روانپزشکی، دین رسمی و سازمانی جهان مدرن است و روانپزشکان، کشیشان سکولار خادم آن.

مدعیات اصلی ساس چیستند؟

به نظرم اساس و ریشه تقد ساس، به تفاوت امر واقع/هنجار (fact/norm) برمی گردد. ساس ادعای ظریف و روشنی دارد و آن هم این است که «بیماری روانی» یک امر factual نیست بلکه بر مبنای اجماع و قرارداد جامعه شکل می گیرد و با این موضع گیری رادیکال، ساختار و فونکسیون گفتمان روانپزشکی را در جهان مدرن پیگیری می کند.
ساس اظهار می دارد که تلقی معمول در روانپزشکی این است که بیماری روانی این است که بیماری روانی در نهایت یک بیماری مغزی است. به تعبیر دقیق تر، هستومند بیماری (disease-entity) وجود دارد و بر این تلقی، دو ایراد وارد می داند:

۱- چه علایمی در سیستم اعصاب مرکزی، معادل با علایم آسیب در بیماریهای جسمی وجود دارد.

۲- چون علایم روانی در نهایت به نظام باور خاص یا رفتار خاص فروکاهش می یابد، مدعی است که باور شخص را نمی توان با تمسک به وجود نقص یا بیماری در سیستم عصبی توضیح داد.

مجموع رفتار روانی-اجتماعی را که شامل مراودات و ارتباطات فرد با خود و جهان اطراف او می شود، نمی توان صرفاً علایم عملکرد عصبی تلقی کرد. اینکه «X یک علامت بیماری روانی است» بر مبنای یک قضاوت ضمنی صورت می گیرد. اجازه دهید از مثال خود ساس استفاده کنیم اینکه فردی ادعا کند که ناپلئون است تنها زمانی علامت یک بیماری روانی است که ما بدانیم او فی الواقع ناپلئون نیست. ولی ما از کجا می دانیم که او ناپلئون نیست. در واقع مصاحبه گر یک مقایسه آشکار میان ایده ها، مفاهیم یا باورهای بیمار با ایده ها، مفاهیم یا باورهایی که خود مصاحبه گر و جامعه ای که در آن زندگی می کند، انجام می دهد. علامت روانی با بافت اجتماعی، اخلاقی و حقوقی، گره و پیوند خورده است در حالی که علامت جسمی با بافت آناتومیکی، زیست شناختی، فیزیولوژیایی و ژنتیکی. در مقابله با فشارهای زندگی، الگوهای رفتاری، عاطفی، شناختی و انگیزشی خاصی بروز می کند که «بیماری» تلقی می شود. این همان انحراف از هنجار است.

«چه نوع رفتارهایی، از سوی چه کس یا کسانی، علامت بیماری در نظر گرفته شده اند؟»

در مورد بیماری جسمی، انسجام کارکردی و ساختاری جسم فرد، مبنا است. چیستی سلامت را می توان بر اساس عبارات آناتومیک و فیزیولوژیک بیان کرد. حال انحراف از چه هنجاری، بیماری روانی شمرده می شود؟ هنجارها عمدتاً روانی-اجتماعی و اخلاقی اند. جزء دوم پرسش، چه کسی این هنجارها و انحراف از آنها را تعریف می کند؟ پاسخ: الف- خود شخص، ب- غیر خود شخص: خویشاوندان، پزشکان، مقامات حقوقی، عموم جامعه. آنگاه همین افراد به روانپزشک جهت بهبود از انحراف، ماموریت می دهند. روانپزشک مامور چه کسانی است؟ مامور همان کسانی که قضاوت کرده اند. در نتیجه، روانپزشک از لحاظ هنجار باید با همان کسان همسو باشد.
به طور خلاصه، از نظر ساس، بیماری روانی، انحراف رفتار از هنجارهای روانی-اجتماعی، اخلاقی یا حقوقی است که همه این امور، بیرون از زمینه پزشکی اند. ساس معتقد است روانپزشکی به مشکلات زندگی افراد می پردازد نه بیماری مغزی ناشی از مشکلات عصب شناختی. مشکلات زندگی، مسایلی در روابط فرد است که تنها با مفاهیم اجتماعی و اخلاقی، معنادار و قابل تحلیل و تفسیر است. بیماری جسمانی به رویدادهای فیزیوشیمیایی عمومی اشاره دارد در حالی که بیماری روانی به رویدادهای نسبتاً خصوصی تر روانشناختی-اجتماعی وابسته است یعنی مشکلات فرد در کنار آمدن با همنوعان خود.
ساس در کتاب «اسطوره بیماری روانی» اظهار می دارد که «بیماری روانی» یک بیان، یک استعاره است که یک رویه، کنش یا الگوی رفتاری متخلفانه، آشفته ساز، شوک آور، یا ناراحت کننده مانند اسکیزوفرنی را به عنوان یک «بیماری» یا «مرض» توصیف می کند. بیماری چیزی است که مردم دارند (have) در حالی که رفتار چیزی است که مردم انجام می دهند (do). بیماری ها «کژکاری» بدن آدمی اند، کژکاری قلب، کبد، کلیه، مغز، درحالیکه هیچ رفتار یا سوء رفتاری یک بیماری نیست یا نمی تواند یک بیماری یا مرض باشد. بیماری ها هر جه باشند، رفتار یا بدرفتاری نیستند. ساس از drapetomania (شیدایی نسبت به اسارت گریزی) به عنوان شاهد، مثال می آورد، تشخیصی که ساموئل کاررایت، پزشک امریکایی به سال ۱۸۵۱ روی بردگان سیاهپوست می گذاشت که تمایل به گریختن از اسارت داشتند! بسیاری گریز از اسارت را در جامعه آن زمان نمی پسندیدند و تایید نمی کردند. همچنین، زنانی را که در برابر مردان تمکین نمی کردند و سرفرود نمی آوردند، هیستریک تشخیص می دادند. تصور ساس این بود که روانپزشکی، در جستجویش جهت کمک به افراد دستخوش تعارض، عامدانه تفاوت میان رفتار (behavior) و بیماری (disease) را به ابهام می کشاند. او معتقد است روانپزشکی با بیمار خواندن مردم، تلاش می کند مسئولیت پذیری آنها را به عنوان کنش گران و عاملان اخلاقی انکار نماید تا آنها را بهتر مهار کند.
در دیدگاه ساس، افرادی که گفته می شود بیماری روانی دارند، در بهترین حالت، تنها می توانند مبتلا به یک «بیماری ساختگی» (fake disease) باشند. تشخیص «بیماری روانی» یا «اختلال روانی» (که این عنوان دوم به نظر ساس، یک «اصطلاح فریبنده» بدیل اصطلاح بیماری روانی است و در واقع تلاشی برای شانه خالی کردن از مواجهه با دشواری های برچسب «بیماری روانی» است) خودشان را به عنوان «مقوله علمی» قالب می کنند اما این ترم ها صرفاً بر قضاوتهای تحقیرآمیزی متکی و متوقف هستند که به حمایت از اقتدار و مرجعیت روانپزشکی و بهره جویی از قدرت می انجامد. در این مسیر فکری، اسکیزوفرنی نام یک هستومند بیماری (disease entity) نیست بلکه قضاوت درباره یک مطرود اجتماعی و روانپزشکی است. ساس، اسکیزوفرنی را «نماد مقدس روانپزشکی» می خواند زیرا کسانی که چنین برچسبی می گیرند برای نظریه ها، درمان ها، سودجویی ها و اصلاحات روانپزشکی، دلایل و توجیهاتی بی حد و اندازه فراهم می سازند. مطابق نظر ساس، شمایل شخص روانپریش یا اسکیزوفرن نزد متخصصان و مراجع فدرت روانپزشکی، با شمایل ملحدان و کافران نزد متالهان و صاحبان اقتدار دینی قابل قیاس است.
در نظر ساس برای فهم ماهیت استعاری ترم «بیماری» در روانپزشکی شخص لازم است ابتدا معنی حقیقی این ترم را در سایر حوزه های پزشکی دریابد. برای یک بیمار واقعی بودن، نخست لازم است یک هستومند تا حدودی قابل سنجش و یا آزمون پذیر به شیوه ای علمی باشد. در ثانی، به عنوان یک بیماری از تاییدپذیری نیز برخوردار باشد؛ یعنی، باید در سطوح سلولی یا ملکولی، پاتولوژی نشان داده شود. یک بیماری حقیقی باید همچنین روی میز تشریح (نه صرفا در شخص زنده) دیده شود و شرایط تعریف پاتولوژیکی را حائز گردد نه اینکه بر مبنای رای اعضای انجمن روانپزشکی موجودیت یابد.

«بیماری روانی» در واقع مشکلات زندگی (problems in living) هستند. ساس دلیل می آورد که بیماریهای روانی اغلب «شبیه یک» بیماری اند که همین امر، بهره جویی از استعاره پزشکی را قابل فهم می سازد اما به هیچ وجه آن را به عنوان یک توصیف یا تبیین صحیح و دقیق، اعتبار نمی بخشد. روانپزشکی یک «شبه علم» (pseudoscience) است که با بهره جویی از واژه هایی که بویژه یکصد سال گذشته ابداع شده اند، ادای علم پزشکی را در می آورد. جهت ایضاح مطلب، دل شکستگی (heart break) و حمله قلبی (heart attack) یا تب بهار (spring fever) و تب حصبه (typhoid fever) به دو مقوله منطقی کاملاً متفاوت متعلق هستند و با هر دو سازه به یک گونه برخورد کردن، یک خطای مقوله ای و یک اسطوره است. روانپزشکان، وارثان «طبیبان روح» هستند، کشیشان و کاهنانی که با بغرنج ها، تنگناه ها و ناملایمات روحی (مشکلات زندگی) مواجه بودند و هستند، مسایلی که پیوسته و هر زمان آدمیان درگیر آنند. روش های اصلی روانپزشکی به زعم ساس، همان روشهای اقناع، آموزش، ترغیب و… هستند که در مذاهب و سایر گفتمان های بشری برای التیام و گاه اقناع، آسودگی و گاه پذیرش آدمی به کار گرفته می شود. مادامی که روانپزشکی این مشکلات را چون «بیماری»، روش هایش را چون «درمان پزشکی» و مراجعانش را بویژه با اجبار و الزام، چون افراد دارای «بیماری پزشکی» معرفی می کند، دروغی را تجسم و تبلور می بخشد و بنابراین، تهدیدی بنیادی علیه آزادی، شأن و منزلت آدمی است. روانپزشکی در نظر ساس، بویژه اگر با ابزارها، اقدامات و الزامات مختلف سازمانی و حقوقی در حوزه بهداشت روانی مورد حمایت حکومتهای مدرن قرار گیرد، یک دین سازمان یافته و رسمی است، یک سیستم کنترل پیچیده اجتماعی است که استفاده از زور عریان و شستشوی مغزی نافذ، زیر پوشش مدعیات علمی، چهره واقعی خود را پنهان می سازد.
البته این انتقادات و تلقی از سوی جامعه روانپزشکی بی جواب نماند اما پرداختن به نقدها مجال دیگر می طلبد.

دکتر عباس بخشی پور